Médecine Générale par J.F. Massé

La médecine générale est la médecine de la complexité. C'est à dire de la prise en compte simultanée, à chaque rencontre (la SFMG parle de séance, moi je parle de situation), des trois champs qui interviennent et interagissent en permanence (et en permanente évolutivité - ce point est essentiel, il correspond à la récursivité des systèmes complexes lesquels en fonctionnant se transforment) dans l'altération (objective ou ressentie) de la santé d'un individu.

Ces trois champs sont :

Son Organisme (champ O), lui même système complexe d'Organes qui ont fait la (bonne) fortune de la médecine cartésienne réductionniste et qui ont conduit à l'émergence des spécialités de plus en plus spécialisées (cardiologue puis rythmologue par exemple). Rappelons que dans individu il y a indivisible ce qui paraît en contradiction avec l'idéologie réductionniste (sans en sous estimer cependant la remarquable efficacité).
Ce premier champ justifie une compétence spécifique qui correspond didactiquement à la compétence clinique avec l'interrogatoire, l'examen clinique, les examens complémentaires,
Ce champ correspond à la démarche bio médicale classique qui aboutit au diagnostic biologique (enfin, en médecine universitaire, et beaucoup plus rarement en médecine générale ; ce qui a conduit la SFMG, la plus avancée dans ce domaine, à définir des niveaux diagnostiques selon l'importance du faisceau d'éléments - mais c'est un autre chapitre). Notons que 99% de l'enseignement médical universitaire ne porte que sur ce champ bio médical, soit les 1% des problèmes de santé ressentis par la population qui aboutissent dans les CHU (le célèbre carré de White en a fait depuis longtemps la démonstration). 99% de 1% ça ne fait guère que 0,9% des problèmes rencontrés par le généraliste...médecin de premier recours au contact direct d'une population non sélectionnée (soins primaires ambulatoires).

Sa Personnalité (champ P), elle aussi système complexe en interaction avec un organisme ("un corps est toujours habité") et un environnement ("la personne physique ne résiste pas au délitement de la personne sociale", Claude Lévy Strauss).
Comme nous le confirme la démarche EBM, le généraliste doit entrer en communication avec une personnalité. Ceci est un changement de paradigme qui met en jeu une autre logique que celle de la communication clinique. Sans aller jusqu'à la conviction balintienne qui postule que le médecin se prescrit d'abord lui même dans une "relation" spécifique soignant soigné (travaux relayés actuellement par la Société Médicale Balint), ce deuxième champ met en jeu une autre compétence (à mon sens la plus difficile, la plus importante et la moins enseignée) qui fait complètement partie de la compétence généraliste (+++) : la compétence relationnelle. La seule capable d'entendre (comprendre) le projet du patient, ses représentations, ses peurs, ses valeurs, ses préférences et ses agissements, bref tout ce qui fait qu'en médecine générale on ne connaît pas de diabètes, on ne connaît que des diabétiques, par exemple.

Son Environnement (champ E), troisième système dont on perçoit facilement la complexité avec ses trois secteurs: humain, matériel, économique. Troisième champ donc troisième compétence que je qualifierai de compétence sociale, elle aussi spécifique est donc non superposable aux deux précédentes (+++).

Ainsi la prise en compte simultanée de ces trois champs (système complexe O, P, E dérivé de l'approche bio psycho sociale de Hégel, 1980) aboutit - elle à ce que j'appelle le diagnostic généraliste ou diagnostic de situation.

Il s'agit donc bien de la prise en compte "de la santé d'un individu considéré dans son environnement".

Je suis en mesure de disséquer n'importe quel cas de médecine générale avec le diagnostic de situation, de préciser ce que ce cas dit de la pratique généraliste et de préciser ce que la discipline médecine générale dit de ce cas.

Est-ce plus clair ? Sachant que nous n'en sommes à ce stade qu'au premier tiers de la démarche généraliste : celle qui correspond aux fonctions de premier recours et de prise en charge globale.

Il reste ensuite à appliquer la démarche EBM dans le cadre d'un projet de soins négocié. A noter ici que l'apport d'un JC Grange dans la recherche des "données actuelles de la science" est déterminante dans un forum comme celui des lecteurs de Prescrire (+++).

Il suffira (!) enfin de prescrire les décisions ...communes (rappelons que l'expectative est une décision) via l'éventuelle coordination des soins (suivi transversal). Le carnet d'adresses (comme tu le notais fort bien) est en effet un outil important à mettre dans la boite à outils du généraliste.

Enfin la continuité des soins, suivi longitudinal sur la (très) longue durée, via le dossier médical personnel, permettra l'évaluation de l'évolution avec un nouveau diagnostic de situation comparatif.

Et va la vie.

Vous avez dit bobologie...

A+ et cordialement.
jf massé la rochelle